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Sulfasalazina: la seconda scelta tra i farmaci di prima linea

Intorno agli anni ‘40, la sulfasalazina venne utilizzata per la prima volta nei confronti della Poliartrite Reumatica, un processo infiammatorio che provoca dolore e rigidità muscolare, cominciando dalle spalle, dal collo e dalle anche, per poi propagarsi al resto del corpo. Una condizione che, sotto certi punti di vista, assomiglia all’Artrite Reumatoide (AR), con la quale condivide diversi sintomi, soprattutto nello stadio avanzato.

Proprio per questa particolare affinità, negli ultimi 20 anni la sulfasalazina si è affermata come farmaco antireumatico modificante la malattia (DMARD) per l’AR.

Le ultime raccomandazioni terapeutiche della European League Against Rheumatism (EULAR) affermano che il metotrexato (MTX) dovrebbe essere utilizzato come prima strategia di trattamento nei pazienti affetti da Artrite Reumatoide; la sulfasalazina (SSZ) viene menzionato invece come farmaco alternativo principale per quei pazienti in cui il metotrexato è controindicato o scarsamente valido [1].

Se correttamente prescritta, la terapia a base di sulfasalazina può essere un trattamento di per sé efficace per una certa classe dei pazienti affetti da Artrite Reumatoide, portando in molti casi al raggiungimento di un miglioramento nei parametri della malattia. Una revisione (8 studi clinici randomizzati, 903 persone) ha valutato i benefici della sulfasalazina rispetto al placebo [28], dimostrando che il farmaco è più efficace del placebo nel ridurre l’attività di malattia e l’infiammazione articolare (in particolare, il numero di articolazioni tumefatte si è ridotto del 51% nel gruppo sulfasalazina e solo del 26% nel gruppo placebo).

Tuttavia, sebbene questo farmaco rappresenti il secondo trattamento “per eccellenza” per l’AR (il primo è il metotrexato), la sua assunzione può comportare eventi avversi entro 3 mesi dall’inizio della terapia.

Un’analisi effettuata su un campione di 5000 pazienti, raccogliendo i dati derivanti da più ricerche scientifiche, ha rilevato che l’efficacia della sulfasalazina fosse pressocché simile a quella del metotrexato ma meno tollerata [26]. Tra gli eventi avversi più frequentemente riscontrati con l’assunzione di sulfasalazina ci sono quelli associati al sistema nervoso centrale e gastrointestinale, come  nausea, vomito, anoressia, dispepsia, infertilità maschile (reversibile), mal di testa ed eruzioni cutanee [28] [29].

Tali eventi avversi sono tra i principali responsabili dell’interruzione del trattamento da parte del paziente, giustificando oltre la metà dei ritiri (2 pazienti su 3). Altri eventi che possono portare all’interruzione del trattamento sono eventi mucocutanei (15% di tutti i ritiri), disturbi ematologici (5%), epatotossicità (5%), complicanze polmonari e disturbi immunitari.

In generale circa il 20-30% dei pazienti interrompe l’assunzione del farmaco a causa di questi effetti collaterali, segnalando elevati livelli di tossicità. La percentuale diventa più alta se si aggiungono anche i pazienti che non rispondono correttamente alla terapia.

Trovare in tempi rapidi un trattamento efficace per il paziente è un’impresa ardua per il reumatologo e molte volte può essere frustrante per il paziente prendere coscienza del fatto che non risponde e/o non tollera in maniera corretta più farmaci.

Fortunatamente oggi i  ricercatori si stanno avvalendo di tecnologie sempre più avanzate per portare un’inversione di rotta: dalla medicina standardizzata alla Medicina di Precisione, attraverso lo studio del profilo trascrittomico per individuare quali farmaci funzioneranno in maniera efficace e per quali pazienti.

In questo modo, si vuole ridurre al minimo il ciclo di tentativi e fallimenti terapeutici in cui incappa il paziente prima di individuare il farmaco corretto ed evitare l’insorgenza di danni articolari permanenti a causa della progressione dell’infiammazione articolare.

Riportando le parole di Harris Perlman, PhD, capo di reumatologia presso la Northwestern University Feinberg School of Medicine: “Ora possiamo iniziare a prevedere a quali farmaci risponderà un paziente, possiamo davvero fare medicina di precisione per l’Artrite Reumatoide. Credo che questo potrebbe cambiare le regole del gioco.

Oggigiorno abbiamo un gran numero di farmaci a disposizione, convenzionali e biologici, e a volte potrebbe non esserci un motivo effettivo per somministrare un farmaco rispetto all’altro. Questo porta ad uno spreco di oltre 2,5 miliardi di dollari all’anno in terapie inefficaci, con un gran numero di pazienti frustrati che attraversano fino a 12 settimane di terapia nelle quali non beneficiano correttamente del trattamento.

La Medicina di Precisione, grazie all’analisi del profilo trascrittomico (RNA) del paziente, ha il potenziale per invertire questa tendenza negativa. In Italia, il team di Ricerca di iCareX ha sviluppato il test molecolare exploRA per accelerare la transizione alla Medicina di Precisione.

References:

1.Lee DM, Foglia di vite ME. Artrite reumatoide. Lancet 2001 15 settembre; 358: 903-11

  1. Weinblatt ME et al. Sulfasalazine treatment for rheumatoid arthritis: a meta-analysis of 15 randomized trials.J Rheumatol 1999; 26: 2123-2130

2.Sottocomitato dell’American College of Rheumatology sulle linee guida per l’artrite reumatoide. Linee guida per la gestione dell’artrite reumatoide: aggiornamento 2002. Arthritis Rheum 2002 febbraio; 46: 328–46

22.Tett SE. Farmacocinetica clinica dei farmaci antireumatici ad azione lenta. Clin Pharmacokinet 1993 novembre; 25 (5): 392–407

26.Astbury C, Taggart AJ, Juby L, et al. Confronto della farmacocinetica di una singola dose della sulfasalazina nell’artrite reumatoide e nella malattia infiammatoria intestinale. Ann Rheum Dis 1990 agosto; 49 (8): 587–90

27.Azienda Pharmacia & Upjohn. Informazioni sulla prescrizione di Azulfidine EN-tabs® (compresse a rilascio ritardato di sulfasalazina, USP). Kalamazoo (MI): Pharmacia & Upjohn Company, 2001 settembre

28.Taggart AJ, McDermott B, Delargy M, et al. La farmacocinetica della sulfasalazina in pazienti giovani e anziani con artrite reumatoide. Scand J Rheumatol Suppl 1987; 64: 29–36

29.Taggart AJ, McDermott BJ, Roberts SD. L’effetto dell’età e del fenotipo acetilatore sulla farmacocinetica della sulfasalazina in pazienti con artrite reumatoide. Clin Pharmacokinet 1992 ottobre; 23 (4): 311-20

30.Tanaka E, Taniguchi A, Urano W, et al. Gli effetti avversi della sulfasalazina nei pazienti con artrite reumatoide sono associati alla configurazione diplotipica del gene N-acetiltransferasi 2. J Rheumatol 2002 Dec; 29: 2492–9

34.Ebringer R, Ahern M, Thomas D, et al., A nome dell’Australian Multicentre Clinical Trial Group. Sulfasalazina nell’artrite reumatoide precoce. J Rheumatol 1992; 19 (11): 1672–7

40.Haagsma CJ, van Riel PLCM, de Jong AJL, et al. Combinazione di sulfasalazina e metotrexato rispetto ai singoli componenti nell’artrite reumatoide precoce: uno studio clinico randomizzato, controllato, in doppio cieco, di 52 settimane. Fr. J Rheumatol 1997 ottobre; 36: 1082–8

41.Faarvang KL, Egsmose C, Kryger P, et al. Idrossiclorochina e sulfasalazina da sole e in combinazione nell’artrite reumatoide: uno studio randomizzato in doppio cieco. Ann Rheum Dis 1993 ottobre; 52 (10): 711–5

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